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子宮肌瘤為婦科常見病，是一種激素依賴性腫瘤，孕期生長較快而絕經后萎縮，雌孕激素在子宮肌瘤生長過程中起關鍵作用。此外，子宮肌瘤的生長和復發(fā)機制與芳香化酶、多種細胞因子、表皮生長因子、單核細胞趨化蛋白和細胞外基質等也有關。據(jù)報道，子宮肌瘤剔除術后在第1、3、5和8年的肌瘤復發(fā)率分別為11.7%、36.1%、52.9%和84.4%。子宮肌瘤術后復發(fā)是指術后6個月新發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤(直徑>1 cm)者，經由盆腔超聲、婦科檢查或其他手術證實。新的子宮肌瘤分期，更明確肌瘤的部位以及與子宮內膜的關系，對治療方案的選擇有更好的指導意義。
1、子宮肌瘤治療后復發(fā)的危險因素
1.1 年齡 子宮肌瘤的復發(fā)與年齡呈正相關性，研究認為生育期晚期婦女體內相關激素和生長因子會促進子宮肌瘤生長，在20~30年的雌孕激素持續(xù)刺激下子宮肌瘤在生育期晚期易明顯增大。
1.2 初次手術肌瘤數(shù)目及大小 單發(fā)肌瘤復發(fā)風險較多發(fā)肌瘤低，但是肌瘤直徑大于10 cm時，復發(fā)可能性增大。初次手術發(fā)現(xiàn)肌瘤數(shù)目越多，手術完全剔除肌瘤的困難也就越大，且當肌瘤直徑<0.5 cm時肉眼無法辨認，導致遺留可能性增加;此外，增多的肌瘤意味著肌層疾病的嚴重性和廣泛性。Hanafi報道剔除單個肌瘤的患者5年累積復發(fā)率為11%，明顯低于多發(fā)者的74%(P=0.05)。
1.3 體重指數(shù)(BMI)升高 過量脂肪可增加由雄激素轉換成的雌激素分泌量，同時肝臟產生性激素結合球蛋白減少，而出現(xiàn)相對高雌激素狀態(tài)，刺激肌瘤的生長。有研究發(fā)現(xiàn)，BMI值每增加1個比值，肌瘤的發(fā)生率增長6%。
1.4 孕產次 研究顯示，術前產次與肌瘤復發(fā)風險性呈負相關，妊娠減少了暴露于無孕激素抵抗的雌激素的時間，術前產次是術后復發(fā)較強的保護因素。
Lumbiganon等對74例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后復發(fā)的患者進行分析發(fā)現(xiàn)：年齡>35歲、BMI>25、應用過促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療、多發(fā)肌瘤(>2個)、肌瘤直徑>10 cm，復發(fā)的危險性增加。術后5年的復發(fā)率為62.1%，再手術率只有2.4%。因為，大部分復發(fā)性子宮肌瘤較小且沒有臨床癥狀。
2、初始治療與復發(fā)相關性
2.1 手術治療 子宮肌瘤剔除術的手術入路選擇不恰當易導致肌瘤殘留而生長復發(fā)。腹腔鏡手術視覺效果滿意，但觸覺差，容易導致深部小肌瘤殘留，適于肌瘤數(shù)≤3枚者，術中超聲監(jiān)測有助于減少殘留;經陰道手術適于經產婦，肌瘤集中于前壁或后壁，肌瘤直徑<8 cm，數(shù)量<3枚者;經腹手術最經典，而且觸覺、視覺效果均最佳，可以最大限度減少殘留風險，但創(chuàng)傷大。術前應充分評估患者病情，恰當選擇手術入路，在達到治療目的同時減少復發(fā)風險。
2.2 介入治療 包括子宮動脈栓塞、肌瘤消融技術、超聲聚焦刀等微創(chuàng)介入療法近年應用逐漸增多，被認為是取代肌瘤剔除術及子宮切除術的有效治療手段，但其長期療效仍值得繼續(xù)觀察。Spies等統(tǒng)計介入治療1年后87%患者癥狀緩解，12%患者治療失敗或無效;5年后73%癥狀與治療前相比仍緩解，25%患者治療無效、病情加重或復發(fā)。
2.3 藥物治療 GnRH-a可以縮小肌瘤體積，緩解貧血，為手術做準備。Fedele等研究證實給予GnRH-a后如未及時手術，縮小的子宮肌瘤體積可在短期內復發(fā);另外，術前GnRH-a治療可能會使一些肌瘤術中難以發(fā)現(xiàn)，增加肌瘤復發(fā)機會。因此，除大肌瘤伴嚴重出血患者外，術前應用GnRH-a仍有一定爭議。
3、子宮肌瘤的國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)分期
子宮肌瘤新分期：黏膜下肌瘤、非黏膜下肌瘤、混合瘤。通常以數(shù)字0~8表示。黏膜下肌瘤：0：有蒂的黏膜下肌瘤;1：內凸>50%的黏膜下肌瘤;2：內凸≤50%的黏膜下肌瘤。非黏膜下肌瘤：3：表面覆蓋子宮內膜的肌壁間肌瘤;4：完全性肌壁間肌瘤;5：外凸≤50%的漿膜下肌瘤;6：外凸>50%的漿膜下肌瘤;7：有蒂的漿膜下肌瘤;8：其他(特殊類型的子宮肌瘤，比如宮頸肌瘤，寄生瘤)。混合瘤(同時累及子宮內膜和漿膜層的子宮肌瘤)：用兩個以連字符-連接起來的數(shù)字來表示，通常第一數(shù)字表示肌瘤與子宮內膜的關系，后一個數(shù)字表示肌瘤與漿膜的關系。例如：2-5：肌瘤內凸向宮腔外凸向漿膜但均不超過其直徑的50%。
新的FIGO分期，可以更加明確子宮肌瘤的部位以及與子宮內膜的關系，數(shù)字越小，肌瘤越靠近子宮內膜;越大，越靠近子宮漿膜。混合瘤的命名，較過去的多發(fā)性子宮肌瘤更明確肌瘤部位和可能產生的癥狀及影響。缺點是仍然不能體現(xiàn)肌瘤大小和子宮大小。
4、復發(fā)性子宮肌瘤的病理特征
當復發(fā)性子宮肌瘤出現(xiàn)類似于平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤的組織形態(tài)和生長方式卻又不具有典型惡性的組織學特征時，往往會引起診斷困難。這些腫瘤細胞可帶有異型性、核分裂象等非良性特征，但又不具有中重度核異型性+大量核分裂象+凝固性壞死的典型惡性特征，此時應結合臨床表現(xiàn)，動態(tài)觀察腫瘤的生物學行為和病情發(fā)展作出綜合判斷。目前，將交界性子宮肌瘤分為下列幾種：富于細胞性平滑肌瘤、彌漫性平滑肌瘤病、分割狀平滑肌瘤、多形性平滑肌瘤、核分裂活躍的平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤、不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤。這些病理類型術前的臨床表現(xiàn)和影像學特點與子宮平滑肌瘤很難區(qū)分，多在術后病理檢查時診斷。對于此類復發(fā)病例，應核實初次手術病理，將富于細胞性、異型性、核分裂象活躍和凝固性壞死列為交界性子宮肌瘤的四大診斷指征，再結合雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、增殖細胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)和p53的檢測做出綜合判斷，治療上以根治性手術為主，防止肉瘤變的發(fā)生。
5、復發(fā)性子宮肌瘤的治療策略
復發(fā)性子宮肌瘤的治療原則應以解除癥狀和根治疾病為主，根據(jù)不同患者具體情況制定個體化治療方案。年齡、孕產次、生育需求、臨床癥狀嚴重程度，肌瘤分期，相關醫(yī)療條件，惡變風險，近絕經期等是主要影響治療的因素。治療方法包括：隨診觀察、藥物治療和手術治療。手術治療分為保留子宮的保守手術與子宮切除術。子宮肌瘤FIGO新分期對治療選擇有重要意義。
5.1 黏膜下子宮肌瘤 初次手術選擇腹腔鏡入路者，容易導致深在小肌瘤殘留，術后嚴密隨診。當出現(xiàn)月經過多，應考慮是否有殘留肌瘤繼續(xù)長大凸向宮腔，0型與1型子宮肌瘤，可考慮直接行宮腔鏡手術;2型子宮肌瘤，如瘤體較大，超過3～4 cm，建議應用GnRH-a縮小瘤體后再行宮腔鏡手術。黏膜下子宮肌瘤常會引起繼發(fā)不孕或導致流產，所以宮腔鏡下肌瘤切除術常用于肌瘤致宮腔形態(tài)失常而引起的輔助生殖失敗患者的治療。
5.2 非黏膜下子宮肌瘤 定期隨診是大多數(shù)復發(fā)性子宮肌瘤患者的主要處理方法。復發(fā)患者若為非黏膜下子宮肌瘤5～7型，大多無明顯臨床癥狀，對肌瘤較小、不影響平時生活者可定期隨診。隨診間隔一般為3～6個月，期間注意有無前述癥狀出現(xiàn)和加重，注意動態(tài)觀察子宮體積變化，通常行婦科檢查并輔以超聲檢查。很多近絕經期的復發(fā)患者往往具有手術或治療指征，但由于臨床癥狀不明顯、有保留子宮的強烈意愿、手術耐受性差或心理因素等選擇隨訪觀察。對于近絕經期復發(fā)性子宮肌瘤患者GnRH-a治療也可以在一定程度上減少手術的需求。
對于3、4型子宮肌瘤，當出現(xiàn)異常子宮出血加重或慢性子宮失血導致繼發(fā)性貧血者，建議行診斷性刮宮排除子宮內膜病變。肌瘤較大或者多發(fā)肌瘤子宮整體大于孕10周，應該考慮子宮切除。用于治療復發(fā)性子宮肌瘤的藥物有：GnRH拮抗劑、芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體修飾劑、抗孕激素制劑(米非司酮)、選擇性孕激素受體修飾劑和左炔孕酮緩釋裝置(宮內節(jié)育器)等。但這些藥物的作用機制及臨床應用效果還需進一步驗證。
肌瘤較大的患者，可以術前采用GnRH-a治療。它能在垂體水平下調GnRH受體，抑制卵巢激素產生，達到降低雌激素的目的，既可用于術后預防復發(fā)，也可用于術前輔助治療。GnRH-a治療所致人工閉經可改善貧血，減少術中出血，利于子宮肌瘤剔除手術和宮腔鏡黏膜下肌瘤切除手術進行。術前使用GnRH-a治療3個月后子宮肌瘤體積可減小35%~65%。因此，應用GnRH-a最主要的指征是術前預處理。值得注意的是，GnRH-a治療后肌瘤會萎縮變軟，與正常肌層的層次變得不清楚，有時會造成手術剝離困難，故術前應用不宜超過3個月。
5.3 其他部位的子宮肌瘤 8型子宮肌瘤，宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤，大于3 cm，就建議手術治療。因為這些部位的肌瘤生長過大會壓迫輸尿管，引起輸尿管擴張、腎積水，給手術帶來困難。手術入路可以腹腔鏡或經陰道手術，手術困難時可以考慮開腹手術。
5.4 混合瘤 當復發(fā)性子宮肌瘤為混合瘤，處理原則與肌瘤大小及分期有關。
如果肌瘤不大，其中為0、1、2型的部分，一般會引起月經過多，淋漓不盡，容易合并感染，可以只做宮腔鏡解決黏膜下肌瘤;5、6、7型的部分，一般無癥狀，可以隨診觀察;而3、4型的部分，要根據(jù)患者癥狀決定治療，當合并月經過多時，要注意有無子宮內膜增厚的問題，診斷性刮宮排除內膜病變后，可以觀察。比如2-4型混合瘤，有時在宮腔鏡解決2型部分的肌瘤后，4型的部分會演變?yōu)?型或者2型，可以在宮腔鏡手術3個月后復查，酌情再次行宮腔鏡手術。
如果肌瘤較大，單個肌瘤超過5 cm，或者多發(fā)肌瘤整體超過孕10周，如1-6型，應該考慮子宮切除術。復發(fā)性2-4型子宮肌瘤較為常見，較大的肌瘤可能合并某種肌瘤變性，腹腔鏡下子宮均勻增大、變軟，沒有超聲監(jiān)視，很難找到肌瘤位置，故建議做全子宮切除術。
6、復發(fā)性子宮肌瘤的手術抉擇
6.1 肌瘤剔除術與子宮切除術的抉擇 對于復發(fā)性子宮肌瘤是否保留子宮，要根據(jù)患者的年齡、是否有生育要求，上次手術病理結果、子宮肌瘤分期、子宮大小、肌瘤增長速度、是否合并貧血，超聲、磁共振(MRI)等檢查結果中肌瘤的特征，以及征求患者的意愿等進行綜合判斷。
對于年輕、希望保留子宮，尤其是未生育的非黏膜下子宮肌瘤患者，盡量行子宮肌瘤剔除術，通常二次手術選擇經腹手術成功率較高，因為前次手術造成的腹腔內粘連導致腹腔鏡或經陰手術中轉開腹率增加。而黏膜下子宮肌瘤，多采用宮腔鏡手術。
對于復發(fā)性子宮肌瘤患者，在選擇肌瘤剔除術前應進行全面的術前評估：首先排除宮頸病變;有月經不調病史或內膜病變者需行宮腔鏡手術明確內膜病變性質，尤其對于年齡超過35歲者;對于貧血患者應藥物治療或輸血以改善癥狀，術前積極備血。
對于混合瘤，特別是越接近子宮內膜的多發(fā)肌瘤，年齡較大(超過45歲)、無生育要求、復發(fā)較快、臨床癥狀明顯以及上次病理結果為富于細胞性平滑肌瘤，手術宜選擇全子宮切除術。因為有過腹部手術史，可能存在盆腔或腸管粘連，手術入路以開腹或腹腔鏡輔助經陰道子宮切除為宜。
6.2 子宮切除術入路的選擇 子宮切除術是根治子宮肌瘤的方法，也是復發(fā)性子宮肌瘤手術治療最常用的方法。
根據(jù)不同的手術入路，分為經腹子宮切除術(TAH)、陰式子宮切除術(TVH)、腹腔鏡子宮切除術(LH)3種，臨床選擇手術入路時應從手術的有效性、安全性和術者擅長等方面綜合考慮。
6.2.1 TAH 直視下術野暴露好，手術操作精巧、細致、可同時處理并存的盆腔及附件病變;TAH最大缺點是創(chuàng)傷大，康復慢。
6.2.2 TVH 因為子宮動脈位置較低，陰式子宮切除較早切斷子宮血管，手術出血少;對于子宮直腸窩的粘連，陰式手術更容易貼近子宮找到子宮直腸間隙，避免腸管損傷。因此，陰式子宮切除具有創(chuàng)傷小，康復快且手術費用低等優(yōu)點;但經陰道手術術野暴露有限，不能處理所有盆腔病變。
6.2.3 LH 腹腔鏡子宮切除術因其微創(chuàng)特點而被廣泛接受，具有切口小、恢復快、術后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點;在施行腹腔鏡子宮切除術時，還可實施其他疾病如子宮內膜異位病灶清除、卵巢腫瘤切除、陰道斷端懸吊、盆底缺陷修補等手術。對合并盆腔粘連、子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤等病變而需切除子宮者，腹腔鏡手術應作為首選。
解放軍總醫(yī)院通過對多年經陰道子宮切除手術的對比研究，認為超大體積或粘連嚴重的子宮切除，腹腔鏡聯(lián)合陰式手術，既可以發(fā)揮腹腔鏡術野清晰全面，又可以借助陰式手術處理子宮血管韌帶快捷、可靠的優(yōu)點，增加了子宮的活動性，減少了腹腔鏡下的盲區(qū)，提高了手術效率，減少中轉開腹的發(fā)生率。
6.3 是否保留宮頸問題 根據(jù)是否保留宮頸，分為全子宮切除術和次全子宮切除術。全子宮切除術切除了有可能發(fā)生宮頸病變甚至癌變的子宮頸，但術中膀胱及輸尿管損傷的發(fā)生率升高，也會增加陰道穹窿脫垂發(fā)生率;次全子宮切除術在子宮峽部或稍上方切除子宮體，保留宮頸血供及其生理功能，與全子宮切除術比較可以減少術中泌尿系副損傷和盆底功能損傷。子宮切除手術時是否需要保留宮頸沒有明確指征，然而由于存在發(fā)生宮頸病變甚至宮頸癌的風險，殘留宮頸對于患者和醫(yī)生都是一種心理負擔。由于子宮肌瘤患者常合并子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、宮頸病變、子宮內膜病變或卵巢病變等，因此復發(fā)性子宮肌瘤患者要通過查體和輔助檢查充分評估病情、鑒別診斷，抓住主要問題，綜合處理。對于有其他合并癥的復發(fā)患者可以適當放寬全子宮切除術的手術指征，一次手術解決多個問題。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和精準醫(yī)療理念的推廣，為復發(fā)性子宮肌瘤的診治提出了更高要求。在規(guī)范化、人性化和微創(chuàng)化的初治原則下，保留子宮的微創(chuàng)手術如腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和宮腔鏡子宮肌瘤切除術成為重要選擇，藥物治療和介入治療也占有一席之地。因此，子宮肌瘤初治后的復發(fā)問題日益受到關注，對于復發(fā)性子宮肌瘤患者，診斷后應密切隨訪，處理原則和初治患者要有所區(qū)別，應以解除癥狀和根治疾病為目的，為每一位復發(fā)患者量體裁衣，做出精準、個體化的臨床決策。(參考文獻略)
(提示：本網(wǎng)站內容僅供參考，不可替代醫(yī)生當面診斷。一切診斷和治療請遵從醫(yī)生的指導。)
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